Постановление АС Дальневосточного округа от 19.12.2025 по делу N А59-7882/2023
АРБИТРАЖНЫЙ СУД ДАЛЬНЕВОСТОЧНОГО ОКРУГА
Пушкина ул., д. 45, г. Хабаровск, 680000, официальный сайт: www.fasdvo.arbitr.ru
Полный текст постановления изготовлен 19 декабря 2025 года.
Арбитражный суд Дальневосточного округа в составе:
председательствующего судьи Гребенщиковой В.А. судей Бурловой-Ульяновой М.Ю., Гребенщикова С.И. при участии:
от ГБУЗ «Южно-Сахалинская ГКБ»: Дё Э., Хачатурова К.В., представители по доверенностям от 08.12.2025 № 5, от 01.11.2025 серии 65АА № 1349442, соответственно
от АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»: Кравченко А.В., Патяншина Ю.Е., Ренчковская С.В., представители по доверенностям от 01.04.2025 № Д-443/2025, от 01.04.2025 № Д-376/2025, от 01.04.2025 № Д-375/2025, соответственно рассмотрев в проведенном с использованием системы веб-конференции судебном заседании кассационную жалобу акционерного общества
«Страховая компания «СОГАЗ-Мед» на решение от 14.06.2025, постановление Пятого арбитражного апелляционного суда от 29.08.2025 по делу № А59-7882/2023 Арбитражного суда Сахалинской области по иску государственного бюджетного учреждения здравоохранения Сахалинской области «Южно-Сахалинская городская больница имени Ф.С. Анкудинова» (ИНН: 6501026321, ОГРН: 1036500600135) к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН: 7728170427, ОГРН: 1027739008440) о взыскании 5 461 081 руб. 50 коп.
третье лицо: территориальный фонд обязательного медицинского страхования Сахалинской области (ИНН: 6500005047, ОГРН: 1026500532046)
У С Т А Н О В И Л :
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Сахалинской области «Южно-Сахалинская городская больница имени Ф.С. Анкудинова» (далее – ГБУЗ «Южно-Сахалинская горбольница», больница, учреждение, истец) обратилось в Арбитражный суд Сахалинской области к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», страховая компания, ответчик) с исковым заявлением о взыскании уплаченных штрафов за нарушения/дефекты по коду
2.16.1 в 2023 году за период проведенной экспертизы качества медицинской помощи, оказанной учреждением в 2022 году, в сумме 5 461 081 руб. 50 коп. (с учетом уточнения требования в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации; далее – АПК РФ).
В соответствии со статьей 51 АПК РФ к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, судом привлечен территориальный фонд обязательного медицинского страхования Сахалинской области (далее – ТФОМС).
Решением Арбитражного суда Сахалинской области от 14.06.2025, оставленным без изменения постановлением Пятого арбитражного апелляционного суда от 29.08.2025, заявленное требование удовлетворено.
В кассационной жалобе, поданной в Арбитражный суд Дальневосточного округа, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» просит указанные судебные акты отменить, направить дело на новое рассмотрение в арбитражный суд первой инстанции в ином составе судей.
В обоснование жалобы (с учетом письменных пояснений) заявитель приводит доводы о том, что императивно установленный законом штраф не может рассматриваться в качестве неосновательного обогащения; штрафы медицинской организацией уплачены добровольно, правом на обжалование результатов контроля учреждение не воспользовалось. Помимо нарушений с кодом 2.16.1 выявлены и иные нарушения, свидетельствующие о некачественном оказании медицинской помощи истцом. В этой связи отмечает, что судами не учтено, что проверка осуществляется выборочным методом; отсутствие у страховой компании полномочий по освобождению учреждения от ответственности, установленной договором, Правилами ОМС и Тарифным соглашением. Ссылаясь на порядок формирования и расходования целевых средств ОМС, ответчик указывает на то, что большая часть денежных средств, уплаченных истцом, находится в распоряжении ТФОМС.
В отзыве на кассационную жалобу ГБУЗ «Южно-Сахалинская горбольница», возражая относительно приведенных в ней доводов, считает, что основания для ее удовлетворения отсутствуют.
В судебном заседании, проведенном посредством веб-конференции, представители сторон поддержали свои позиции, изложенные в кассационной жалобе и отзыве на нее, дав суду пояснения.
До рассмотрения кассационной жалобы представителем истца в порядке статьи 124 АПК РФ заявлено ходатайство об изменении его наименования на государственное бюджетное учреждение здравоохранения Сахалинской области «Южно-Сахалинская городская клиническая больница имени Ф.С. Анкудинова» (ИНН: 6501026321, ОГРН: 1036500600135), которое удовлетворено.
ТФОМС извещен о времени и месте судебного разбирательства надлежащим образом, явку своего представителя в заседание суда кассационной инстанции не обеспечил, что в соответствии с частью 3 статьи 284 АПК РФ не может служить препятствием для рассмотрения кассационной жалобы в его отсутствие; отзыв на кассационную жалобу не представил.
Изучив материалы дела, проверив законность принятых судебных актов с учетом доводов кассационной жалобы и возражений, заслушав в судебном заседании объяснения участвовавших в нем представителей сторон, Арбитражный суд Дальневосточного округа не установил предусмотренных статьей 288 АПК РФ оснований для их отмены.
По материалам дела установлено, в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) между ТФОМС (фонд), АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (страховая медицинская организация) и ГБУЗ «Южно-Сахалинская горбольница» (организация) заключен договор сроком до 31.12.2023 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) от 11.01.2022 № 47, по условиям которого организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой ОМС и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС, а страхования медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу медицинскую помощь; оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы ОМС, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС, а фонд обязуется оплатить медицинскую помощь в соответствии с договором (пункты 1.1, 1.2).
В пункте 4.3 договора закреплено, что страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушения организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе, медико-экономического контроля, проведенного фондом, применять санкции предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в фонд и уплаты организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 данного Федерального закона, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, и в соответствии в размерами, установленными в тарифном соглашении.
На основании пункта 7.3 договора страховая медицинская организация обязана проводить в соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ медико- экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в организацию в сроки и в порядке, предусмотренные порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
На организацию возлагается обязанность по предоставлению фонду и страховой медицинской организации медицинской документации, учетно- отчетной документации, результатов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи, иной документации, необходимой для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в сроки, определенные порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункт 8.9 договора); уплатить штраф в страховую медицинскую организацию за неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи или оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, сумма которого определяется в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии со статьей 41 Закона № 326-ФЗ (пункт 8.15 договора).
При проведении в 2023 году АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» мероприятий по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления ГБУЗ «Южно-Сахалинская горбольница» медицинской помощи в 2022 году выявлены нарушения по коду дефекта 2.16.1 приложения № 20 к Тарифному соглашению от 29.12.2022 — оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об ОМС (раздел 2.16 указанного приложения «Несоответствие данных медицинской документации данных реестрам счетов»), в связи с чем ответчиком составлены заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи; больнице выданы предписания об уплате штрафных санкций, которые оплачены в течение 2023 года в полном объеме.
Учреждение, полагая, что выставленные штрафы по коду 2.16.1 не связаны с нарушениями, обусловленными неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества, предъявило в арбитражный суд настоящий иск, удовлетворяя который суды первой и апелляционной инстанций обоснованно руководствовались следующим.
Возникшие в сфере осуществления ОМС правоотношения верно квалифицированы судами как вытекающие из договора от 11.01.2022 № 47 и регулируемые Законом № 326-ФЗ.
Частью 5 статьи 15 названного Закона обусловлено, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами ОМС.
В силу части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС.
Частью 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.
Страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставлять отчет о результатах такого контроля (пункт 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).
Частью 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона.
Согласно части 10 статьи 40 данного Закона по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.
В силу части 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций и Федерального фонда, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами ОМС. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.
Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения проводится в соответствии с Порядком, утвержденным приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н).
Одной из целей данного контроля является предупреждение нарушений при оказании медицинской помощи, являющихся результатом:
- несоответствия оказанной медицинской помощи по видам, формам, объемам, срокам, качеству и условиям состоянию здоровья застрахованного лица при наступлении страхового случая с учетом степени поражения органов и (или) систем организма либо нарушений их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением;
- невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения необходимых застрахованному лицу профилактических, диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи (за исключением стандартов оснащения и штатных нормативов медицинской организации, ее структурных подразделений), на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи.
Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.
В пункте 155 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС) в редакции, действовавшей на 10.01.2023, установлено, что размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (Сшт), рассчитывается по формуле: Сшт = РП x Кшт, где: Сшт – размер штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества; РП – установленный тарифным соглашением субъекта Российской Федерации на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и применяемый в зависимости от способа оплаты медицинской помощи, в отношении оказания которой проводится контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, установленный на год, или подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, установленный на год, или подушевой норматив финансирования медицинской помощи по всем видам и условиям ее оказания за счет средств ОМС, установленный на год, или подушевой норматив финансирования медицинской помощи в условиях дневного и круглосуточного стационаров, установленный территориальной программой на год (за исключением кода нарушения/дефекта 2.16.1, предусмотренного приложением № 5 к настоящим Правилам, для которого РП – размер предъявленной к оплате стоимости оказанной медицинской помощи); Кшт – коэффициент для определения размера штрафа по основанию для начисления штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.
Значения коэффициентов для определения размера неоплаты и неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи и размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества установлены разделом 2 приложения № 5 к настоящим Правилам.
Код нарушения 2.16.1 – оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об ОМС, применяется с коэффициентами 0,1 – размер неоплаты и 0,3 – размер штрафа.
В приложении № 20 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Сахалинской области при реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2023 год от 29.12.2022 в разделе 2.16 «Несоответствие данных медицинской документации данных реестрам счетов» предусмотрен штраф за нарушения по пункту 2.16.1 – оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об ОМС.
Удовлетворяя заявленные требования, суды, исследовав и оценив представленные доказательства по делу по правилам статьи 71 АПК РФ, исходили из того, что в данном случае выявленные страховой компанией нарушения по коду 2.16.1 не свидетельствуют о том, что учреждением пациенту не была оказана медицинская помощь, была оказана несвоевременно либо оказана медицинская помощь ненадлежащего качества.
Как отметили суды, эти нарушения носят формальный характер, касаются ненадлежащего ведения ответчиком отчетной документации, то есть его хозяйственной деятельности.
Как следствие этому, суды пришли к правомерному выводу о том, что у АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» отсутствовали основания для привлечения ГБУЗ «Южно-Сахалинская горбольница» к ответственности в виде штрафа по коду 2.16.1.
В этой связи незаконное удержание ответчиком денежных средств, уплаченных больницей, судами верно расценено с позиции статей 1102, 1103 ГК РФ.
Суд кассационной инстанции соглашается с указанными выводами судов с учетом приведенных выше положения Закона № 326-ФЗ, поскольку допущенные медицинской организацией нарушения, за которые предусмотрена возможность применения к медицинской организации штрафа, не могут носить формальный характер, а должны быть связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества. Однако в силу статьи 65 АПК РФ таких доказательств судам в ходе разрешения спора не представлено.
Доводы кассатора о том, что денежные средства не подлежат возврату в качестве неосновательного обогащения, а также, что штрафы были перечислены истцом добровольно на основании актов контроля, подписанных им без разногласий и не оспоренных в установленной порядке в ТФОМС и в суд, отклоняются как не влияющие на итоговый вывод судов с учетом вышеизложенного.
Довод кассационной жалобы о том, что больница привлечена к ответственности не только по пункту 2.16.1, но и по иным нарушениям, свидетельствующим о некачественном оказании медицинской помощи истцом, не связанным с нарушениями при оформлении медицинской документации, не принимается.
Как указано судами, действительно, в отдельных заключениях экспертизы применен не только код дефекта 2.16.1, но также установлены иные нарушения и применены иные коды:
— № 651101/4-885 от 13.02.2023 – 3.2.2,
— № 651101/4-967 от 07.03.2023 – 2.17,
— № 651101/4-968 от 07.03.2023 – 2.17,
— № 651101/4-1026 от 02.03.2023 – 3.2.2,
— № 651101/4-1060 от 27.03.2023 – 3.2.2,
— № 651101/4-1102 от 29.03.2023 – 3.13, 3.1.3, 3.2.2,
— № 651101/4-1134 от 07.04.2023 – 3.13, 3.1.3, 3.2.2,
— № 651101/4-1179 от 17.04.2023 – 3.13, 3.1.3, 3.2.2,
— № 651101/4-1247 от 27.04.2023 – 2.17,
— № 651101/4-1247 от 27.04.2023 – 2.17.
В соответствии с пунктом 79 Порядка № 231н при наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно — наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному случаю оказания медицинской помощи не производится.
В этой связи, несмотря на наличие в заключениях нескольких (12) нарушений, ответчиком был наложен штраф именно по коду 2.16.1, а не по иным кодам нарушений. Выбор размера штрафа являлся прерогативой страховой компании при решении вопроса о применении к учреждению конкретной меры ответственности за конкретное нарушение. Свое право привлечь истца к ответственности ответчик реализовал путем применения санкции по коду 2.16.1 за конкретное нарушение.
Таким образом, на стадии разрешения настоящего спора не может быть применена ответственность за иные нарушения, указанные в заключениях по вышеназванным кодам и в иных суммах, чем те, что уже были применены ответчиком.
Доводы кассатора относительно порядка формирования и расходования целевых средств ОМС, а также указание на то, что большая часть денежных средств, уплаченных истцом, находится в распоряжении ТФОМС также не могут быть приняты во внимание ввиду неотнесения данного вопроса к предмету рассматриваемого иска.
Нарушений норм материального права и процессуального права, в том числе предусмотренных частью 4 статьи 288 АПК РФ, судами не допущено.
С учетом изложенного основания для отмены обжалуемых судебных актов и удовлетворения кассационной жалобы отсутствуют
Руководствуясь статьями 124, 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Дальневосточного округа
П О С Т А Н О В И Л :
Ходатайство государственного бюджетного учреждения здравоохранения Сахалинской области «Южно-Сахалинская городская больница имени Ф.С. Анкудинова» удовлетворить, произвести изменение его наименования на государственное бюджетное учреждение здравоохранения Сахалинской области «Южно-Сахалинская городская клиническая больница имени Ф.С. Анкудинова».
Решение от 14.06.2025, постановление Пятого арбитражного апелляционного суда от 29.08.2025 по делу № А59-7882/2023 Арбитражного суда Сахалинской области оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.
Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренным статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Председательствующий судья В.А. Гребенщикова
Электронная подпись действительна.
Данные ЭП: Удостоверяющий центр Казначейство России
Судьи
Дата 14.04.2025 6:00:43
М.Ю. Бурлова-Ульянова
Кому выдана Гребенщиков Сергей Иванович
С.И. Гребенщиков