Постановление АС Дальневосточного округа от 16.06.2026 по делу N А73-15789/2024
АРБИТРАЖНЫЙ СУД ДАЛЬНЕВОСТОЧНОГО ОКРУГА
Постановление АС Дальневосточного округа от 16.06.2026 по делу N А73-15789/2024
Резолютивная часть постановления объявлена 11 июня 2026 года.
Полный текст постановления изготовлен 16 июня 2026 года.
Арбитражный суд Дальневосточного округа в составе:
председательствующего судьи Никитиной Т.Н.
судей Луговой И.М., Михайловой А.И.
при участии:
от краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Стоматологическая поликлиника N 25 «ДЕН-ТАЛ-ИЗ» Министерства здравоохранения Хабаровского края: Панина Е.Г., представитель по доверенности от 12.01.2026 N 6; исполняющий обязанности главного врача Кравченко В.А., паспорт;
от Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования: Тихоньких Л.П., представитель по доверенности от 12.01.2026 N 35-08; Михлик Е.А., представитель по доверенности от 12.01.2026 N 22-08;
от акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД»: представитель не явился;
рассмотрев в судебном заседании кассационную жалобу краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Стоматологическая поликлиника N 25 «ДЕН-ТАЛ-ИЗ» Министерства здравоохранения Хабаровского края
на решение от 09.09.2025, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 25.03.2026
по делу N А73-15789/2024 Арбитражного суда Хабаровского края
по заявлению краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Стоматологическая поликлиника N 25 «ДЕН-ТАЛ-ИЗ» Министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН 1022701285530, ИНН 2724012815; адрес: 680009, Хабаровский край, г. Хабаровск, ул. Большая, д. 6)
к Хабаровскому краевому фонду обязательного медицинского страхования (ОГРН 1022700921880, ИНН 2700000539; адрес: 680000, Хабаровский край, г. Хабаровск, ул. Фрунзе, д. 69)
третье лицо: акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427; адрес: 107045, г. Москва, пер. Уланский, д. 26, помещ. 3.01)
о признании незаконными решений установил:
краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Стоматологическая поликлиника N 25 «ДЕН-ТАЛ-ИЗ» Министерства здравоохранения Хабаровского края (далее — КГБУЗ СП N 25 «ДЕН-ТАЛ-ИЗ», учреждение, медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с заявлением о признании незаконными решений Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования (далее — ХКФОМС, фонд) от 17.07.2024 N 49 (в части), от 18.07.2024 N 50, от 06.08.2024 N 54, от 07.08.2024 N 55.
Для участия в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (далее — АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД», страховая компания).
Решением суда от 09.09.2025, оставленным без изменения постановлением Пятого арбитражного апелляционного суда от 25.03.2026, в удовлетворении требований отказано.
Законность обжалуемых судебных актов проверяется в порядке и пределах, установленных статьями 284, 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее — АПК РФ), по кассационной жалобе учреждения, полагающего, что решение суда первой инстанции и постановление суда апелляционной инстанции приняты с нарушением норм материального и процессуального права и подлежат отмене.
Заявитель жалобы указывает, что судебные акты основаны на экспертных заключениях, представленных заинтересованными лицами фонда и страховой компании. Суды, рассматривая дело, требующее специальных познаний, в нарушение положений статьи 82 АПК не назначили судебно-медицинскую экспертизу, вопрос о назначении экспертизы на обсуждение сторон не ставили.
Настаивает на том, что Приказом Минздрава России от 12.11.2021 N 1051н утверждена форма информированного добровольного согласия, которая распространяется на медицинские вмешательства, поименованные в Перечне, утвержденном Приказом Минздравсоцразвития России от 23.04.2012 N 390н; форма информированного добровольного согласия является стандартной, и законодательство не требует от медицинских учреждений в каждом конкретном случае переносить на бумажный носитель все разъяснения, которые медицинский работник дал пациенту при его информировании о предстоящем медицинском вмешательстве.
Считает ошибочным выводы судов о том, что учреждение оказывало медицинскую помощь в 2023 — 2024 годах с нарушением требований Клинических рекомендаций (протоколы лечения) при диагнозе кариес зубов и при диагнозе болезни пульпы зуба, утвержденных Постановлением N 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014, актуализированные 02.08.2018. Обращает внимание на то, что с учетом положений Федерального закона от 25.12.2018 N 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций» (далее — Федеральный закон N 489-ФЗ), срок действия указанных клинических рекомендаций завершен 31.12.2021.
В отзыве на кассационную жалобу фонд считает принятые по делу судебные акты законными и обоснованными.
В судебном заседании представители учреждения и фонда поддержали свои доводы и возражения, дав соответствующие пояснения.
АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД», надлежащим образом уведомленное о времени и месте судебного заседания, явку представителей в суд округа не обеспечило, что не является в силу части 3 статьи 284 АПК РФ препятствием для рассмотрения дела в их отсутствие.
Проверив в порядке главы 35 АПК РФ правильность применения арбитражными судами норм материального и соблюдение норм процессуального права, соответствие выводов судов о применении норм права установленным ими по делу обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам и, исходя из доводов кассационной жалобы и возражений относительно них, суд кассационной инстанции приходит к следующим выводам.
Как следует из материалов дела, 01.01.2023 и 01.01.2024 между АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД», ХКФОМС и КГБУЗ СП N 25 «ДЕН-ТАЛ-ИЗ» заключены договоры N 24/08-23 и N 24/08-24 соответственно на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которых медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая компания обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Учреждением в адрес страховой медицинской организации направлены счета о выполнении работ и оплате медицинской помощи населению по территориальной программе за август — ноябрь 2023 года.
АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» проведена плановая экспертиза качества медицинской помощи, по результатам которой составлены заключения от 04.12.2023 N 270030/3-10, от 09.01.2024 N 270030/3-11, от 30.01.2024 N 270030/3-12, от 13.02.2024 N 270030/3-13, из содержания которых следует, что медицинской организацией допущены нарушения: по коду дефекта 2.13 «отсутствие в документации (несоблюдение требований к оформлению) информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства»; по коду 2.16.1 «оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании»; по коду 2.16.2 «включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу»; по коду дефекта 2.16.3 «несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании»; по коду 3.2.1 «невыполнение, несвоевременное или ненадлежащие выполнение пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий не повлиявших на состояние здоровья застрахованного лица»; по коду дефекта 3.2.2 «невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях»; по коду дефекта 3.4 «медицинская помощь по завершении лечения зуба не завершена»; по коду 3.13 «необоснованное назначение лекарственных препаратов».
Учреждением поданы возражения, по итогам рассмотрения которых результаты целевой медико-экономической экспертизы оставлены без изменения.
07.02.2024 КГБУЗ СП N 25 «ДЕН-ТАЛ-ИЗ» обжаловало заключения медико-экономической экспертизы, составленные страховой компанией, в территориальный фонд обязательного медицинского страхования в виде направления претензии от 07.02.2024 N 1.
По результатам проведенной повторной экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертиза) экспертные заключения страховой медицинской организации и фонда совпали в 11 случаях (57,9%) и в 8 случаях выявлены нарушения, допущенные страховой компанией в организации и проведении экспертизы.
Решением от 17.07.2024 N 49 претензия учреждения по заключению плановой экспертизы качества медицинской помощи от 04.12.2023 N 270030/3-10, проведенной Хабаровским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД», признана не обоснованной.
07.02.2024 учреждение обжаловало заключения медико-экономической экспертизы, составленные страховой компанией, в фонд в виде направления претензии от 07.02.2024 N 2, и по результатам проведенной повторной экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертиза) экспертные заключения страховой медицинской организации и ХКФОМС совпали в 4 случаях (26,7%) и в 13 случаях выявлены нарушения, допущенные страховой компанией в организации и проведении экспертизы.
Решением от 18.07.2024 N 50 претензия учреждения по заключению плановой экспертизы качества медицинской помощи от 09.01.2024 N 270030/3-11, проведенной страховой медицинской организацией, признана не обоснованной.
11.03.2024 учреждение также обжаловало заключения медико-экономической экспертизы, составленные страховой компанией, в фонд обязательного медицинского страхования в виде направления претензии от 11.03.2024 N 3, и по результатам проведенной повторной экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертиза) экспертные заключения страховой медицинской организации и ХКФОМС совпали в 14 случаях (70%) и в 6 случаях выявлены нарушения, допущенные страховой компанией в организации и проведении экспертизы.
Решением от 06.08.2024 N 54 претензия учреждения по заключению плановой экспертизы качества медицинской помощи от 30.01.2024 N 270030/3-12, проведенной Хабаровским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД», признана не обоснованной.
12.03.2024 учреждение обжаловало заключения медико-экономической экспертизы, составленные страховой компанией, в фонд в виде направления претензии от 12.03.2024 N 3, и по результатам проведенной повторной экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертиза) экспертные заключения страховой медицинской организации и ХКФОМС совпали в 8 случаях (88,9%) и в 9 случаях дополнительно выявлено несоблюдение требований оформления ИДС.
Решением от 07.08.2024 N 55 претензия учреждения по заключению плановой экспертизы качества медицинской помощи от 13.02.2024 N 270030/3-13, проведенной страховой медицинской организацией, признана не обоснованной.
Не согласившись с решениями фонда, считая их незаконными, учреждение обратилось с соответствующим заявлением в арбитражный суд.
Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суды первой и апелляционной инстанций руководствовались статьями 3, 20, 34, 37, 39, 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», статьей 64 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н, пришли к выводу об отсутствии оснований для признания незаконными оспариваемых решений фонда.
При этом суды обеих инстанций обоснованно учли следующее.
В силу части 2 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон N 326-ФЗ, Закон об ОМС) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.
Медико-экономическая экспертиза представляет собой установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40 Закона об ОМС).
При оценке деяний, связанных с оказанием или неоказанием медицинской помощи, принимаются во внимание положения Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон N 323-ФЗ), согласно которым доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются, в том числе, применением порядков ее оказания, клинических рекомендаций и ее стандартов (пункт 4 статьи 10 Федерального закона N 323-ФЗ), учитываемых и при формировании критериев оценки (экспертизы) качества медицинской помощи, проводимой в целях выявления нарушений при ее оказании, включая оценку ее своевременности, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (части 6 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ).
Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержден приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н (далее — Порядок N 231н).
Согласно пункту 45 указанного Порядка территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.
Пунктом 47 Порядка N 231н предусмотрено, что повторная экспертиза качества медицинской помощи проводится последовательно с экспертизой качества медицинской помощи, осуществляемой страховой медицинской организацией, с привлечением эксперта качества медицинской помощи, не участвующего в проведении первичной экспертизы, включенного в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.
Задачами реэкспертизы являются: 1) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; 2) контроль деятельности специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи (пункт 48 Порядка).
На основании пункта 49 Порядка N 231н реэкспертиза проводится в случаях: 1) выявления нарушений при организации страховой медицинской организацией контроля; 2) наличия противоречий выводов эксперта качества медицинской помощи описанию выявленных нарушений в экспертном заключении; 3) поступления жалобы застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи.
Согласно пункту 2.1 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 N 203н критериями качества в амбулаторных условиях является а) ведение медицинской документации — медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее — амбулаторная карта): заполнение всех разделов, предусмотренных амбулаторной картой; наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство; б) первичный осмотр пациента и сроки оказания медицинской помощи: оформление результатов первичного осмотра, включая данные анамнеза заболевания, записью в амбулаторной карте; в) установление предварительного диагноза лечащим врачом в ходе первичного приема пациента; г) формирование плана обследования пациента при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза; д) формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента; е) назначение лекарственных препаратов для медицинского применения с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний.
Приложением к Порядку N 231н утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), в том числе: 2.13. Отсутствие в документации (несоблюдение требований к оформлению) информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях; 2.16. Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: 2.16.1. оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании; 2.16.2. включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу; 2.16.3. некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации; 3.2. Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: 3.2.1. не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица; 3.2.2. приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях); 3.4. Преждевременное с клинической точки зрения прекращение оказания медицинской помощи при отсутствии клинического эффекта (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях); 3.13. Необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов со схожим фармакологическим действием; нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов с учетом стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций, связанные с риском для здоровья пациента.
Проверяя законность оспариваемых решений, суды установили, что в КГБУЗ СП N 25 «ДЕН-ТАЛ-ИЗ» при оказании стоматологической помощи не соблюдались требования статьи 20 Федерального закона N 323-ФЗ, согласно которым необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия (далее — ИДС) гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
Доводы учреждения об использовании информированного добровольного согласия Приложение N 2, утвержденного Приказом Минздрава России от 12.11.2021 N 1051н «Об утверждении Порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, формы информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и формы отказа от медицинского вмешательства», суды рассмотрели и обоснованно отклонили, поскольку названным Приказом предусмотрено, что пациент дает информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.04.2012 N 390н.
Поскольку в указанном Перечне отсутствуют виды медицинских вмешательств при оказании стоматологической помощи, то стоматологическое вмешательство требует оформления отдельного информированного согласия, адаптированного к стоматологическим услугам, с указанием достоверной информации о планируемых методах оказания медицинской помощи, вариантах медицинских вмешательств в отношении пациентов, которым планируется оказать стоматологическую помощь.
Изложенное свидетельствует об отсутствии надлежащих сведений о волеизъявлении застрахованного лица об объемах медицинского вмешательства и подлежит квалификации по коду дефекта 2.13 «отсутствие в документации (несоблюдение требований к оформлению) ИДС застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях».
Кроме этого, выявлены несоответствие данных медицинской документации и сведений, включенных в реестр счетов и поданных с целью получения оплаты, то есть на оплату были заявлены случаи, записи о которых отсутствовали в медицинских документах (не были подтверждены); некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации; оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об ОМС.
При этом сведения, которые должны содержаться в счете на оплату медицинской помощи и в реестре счета, определены в пунктах 146, 147 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н.
Принимая во внимание, что размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи подтверждается на основании реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, по верным выводам судов, реестр счетов должен содержать достоверную (подтвержденную медицинскими документами) информацию о фактически оказанной медицинской помощи.
Суды первой и апелляционной инстанций установили и материалам дела не противоречит, что относительно несоответствия данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу выявлено: в счете указан только Z01.2, что не обосновывает проведенное лечение по поводу кариеса 2-х зубов (заключение N 156); случай с диагнозом К02.1 «кариес дентина» не соответствует данным реестра счетов: в реестре случай подан по К04.0 «пульпит» (заключение N 156).
Рассматривая настоящий спор суды первой и апелляционной инстанций, учитывая, что критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи (части 2, 3 статьи 64, часть 2 статьи 76 Федерального закона N 323-ФЗ), обоснованно применили к спорным правоотношениям Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе кариес зубов, утвержденные Постановлением N 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014, актуализированные 02.08.2018 (далее — Клинические рекомендации по стоматологии).
Таким образом, по верным выводам судов двух инстанций, в рассматриваемый период медицинская помощь, включающая в себя, в том числе диагностические мероприятия и установку диагноза болезни зубов, должна оказываться с соблюдением Клинических рекомендаций по стоматологии.
Проявление онконастороженности и проведение для этого профилактических действий регламентировано Приказом Министерства труда и социальной защиты РФ от 10.05.2016 N 227н «Об утверждении профессионального стандарта «Врач-стоматолог» (раздел 3.1.1), Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.02.2021 N 116н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях» (пункт 7), Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.07.2020 N 786н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях» (пункт 11), а также Клиническими рекомендациями по стоматологии.
Между тем в ходе повторной экспертизы качества оказанной медицинской помощи в КГБУЗ СП N 25 «ДЕН-ТАЛ-ИЗ» территориальным фондом выявлены нарушения, выразившиеся в ненадлежащем отражении жалоб пациентов, отсутствует информация о проведенном ранее лечении причинного зуба, отсутствует план лечения, при проведении первичного осмотра в медицинской карте отсутствует оценка онконастороженности; при оказании медицинской помощи не соблюдаются Клинические рекомендации по стоматологии; в предъявлении к оплате излишних услуг при повторном приеме, оказание которых не предусмотрено Клиническими рекомендациями по стоматологии.
Суды отметили, что повторное проведение в рамках посещения в лечебных целях (повторный прием) диагностических медицинских мероприятий, осуществляемых при первичном приеме, противоречит пункту 6.2.3 Клинических рекомендаций по стоматологии, согласно которым диагностические манипуляции проводятся на этапе диагностики.
Согласно пункту 6.2.6 Клинических рекомендаций по стоматологии, характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи, в части алгоритма профессиональной гигиены рта и зубов установлена минимальная периодичность проведения профессиональной гигиены два раза в год.
Следовательно, кратность профессиональной гигиены считается не по каждому посещению, как указывает учреждение, а в пределах длительного периода наблюдения и лечения пациента, и должна быть обоснована особенностями стоматологического статуса пациента.
Согласно Клиническим рекомендациям по стоматологии при диагнозе болезни пульпы зуба лечение пульпита обязательно (при отсутствии противопоказаний) проводить под местной анестезией без использования девитализирующих препаратов.
Девитализирующая паста — стоматологическое средство для временного наложения (под пломбу) с целью безболезненного умерщвления (некроза) пульпы («нерва») зуба.
Местная анестезия в современной стоматологии значительно превосходит девитализирующую терапию (умерщвление нерва пастами) за счет быстрого и полного обезболивания (полностью блокирует нервные окончания), исключает риск токсического воздействия на ткани, позволяет создать условия для лечения зуба за один визит, в то время как при использовании детализирующих паст требуется несколько приемов с причинным зубом.
Местная анестезия безопаснее, исключает риск периодонтита от девитализирующих паст, дает возможность сохранять жизнеспособность пульпы (питание зуба) и не вызывает потемнения эмали.
Для девитализации пульпы применяются пасты, в состав которых входит параформальдегид. Срок действия девитализирующих паст различен (от 2 до 7 дней) (раздел Метод девитальной экстирпации пульпы Клинических рекомендаций (протоколы лечения) при диагнозе болезни пульпы зуба).
Выбор метода лечения пульпита зависит от клинической картины, проявлений и симптомов, диагноза и может быть разным — от динамического наблюдения до удаления зуба (раздел Общие подходы к лечению пульпита Клинических рекомендаций).
Показанием к применению метода девитальной экстирпации пульпы является наличие противопоказаний к применению местной анестезии по индивидуальным показателям в исключительных случаях, данные методы имеют равнозначное значение, но разные временные и ресурсные затраты.
Таким образом, одновременное использование анестезии и девитализирующей пасты, активное вещество которой подвергает некрозу структурные компоненты пульпы, противоречит положениям Клинических рекомендаций (протоколы лечения) при диагнозе болезни пульпы зуба и создает риск для пациента и приводит к увеличению сроков лечения зуба. Поскольку в спорный период медицинская помощь была оказана с применением двух методов лечения, фондом обоснованно указано на наличие нарушения по спорному эпизоду.
Относительно преждевременного с клинической точки зрения прекращения оказания медицинской помощи при отсутствии клинического эффекта суды отметили, что диагностические услуги оказывались 30.08.2023 врачом стоматологом-терапевтом для решения вопроса терапевтического лечения зуба 4.5, а 01.09.2023 — врачом-стоматологом общей практики для решения вопроса ортопедического лечения зуба 4.5 (изготовление штифта и коронки), при осмотре пациента 01.09.2023 было принято решение о нецелесообразности ортопедического лечения зуба и рекомендовано хирургическое лечение зуба 4.5 (удаление).
Однако приведенные обстоятельства не объясняют прекращение начатого 01.09.2023 лечения зуба 4.5, которое расценено экспертом как необоснованное, равно как и не опровергает вывод эксперта по случаю лечения 09.09.2023, при котором по данным медицинской карты в зубе, согласно анамнезу, оставлена паста Девит-С, лечение не продолжено, более медицинская помощь не оказывалась, без указания причин.
Относительно необоснованного назначения лекарственного препарата при лечении неосложненного кариеса суды приняли во внимание, что с учетом установленного диагноза назначение противовоспалительного препарата Нимесил не предусмотрено Клиническими рекомендациями по стоматологии.
Кроме того, из инструкции к данному препарату указано, что наиболее часто наблюдаются, особенно у пациентов пожилого возраста, нежелательные явления со стороны ЖКТ. Также производителем установлен порядок взаимодействия Нимесила с другими лекарственными препаратами, при приеме которых одновременно возникает риск развития кровотечения и риск возникновения желудочно-кишечной язвы или желудочно-кишечного кровотечения. При этом в медицинской документации отсутствует гастроэнтерологический статус пациента, в том числе наличие хронических воспалительных заболеваний ЖКТ, что создает возникновение вышеуказанных последствий.
Ссылка на рекомендательный характер приема препарата пациентом противоречит Приказу Министерства здравоохранения РФ от 24.11.2021 N 1094н «Об утверждении Порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, Порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения, форм бланков рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ, Порядка их изготовления, распределения, регистрации, учета и хранения, а также Правил оформления бланков рецептов, в том числе в форме электронных документов». Назначение препаратов должно быть точным, не допускается назначение препаратов для применения по усмотрению пациента.
Изложенное свидетельствует о несвоевременном или ненадлежащем выполнении необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования основного заболевания; необоснованное назначения лекарственного препарата.
Исследовав и оценив в порядке, предусмотренном статьей 71 АПК РФ, представленные в материалы дела доказательства, в том числе первичную медицинскую документацию по выявленным экспертом случаям дефектов, суды двух инстанций пришли к верному выводу, что к допущенным медицинской организацией нарушениям (ненадлежащее качество медицинской помощи, несоблюдение Клинических рекомендаций, нарушения при ведении медицинской документации, необоснованное назначение лекарственных препаратов, несоответствие данных реестра счетов данным первичной медицинской документации) фондом обоснованно применены коды дефектов 2.13, 2.16.1, 2.16.2, 2.16.3, 3.2.1, 3.2.2, 3.4, 3.13 Перечня.
Принимая во внимание установленные обстоятельства, суды пришли к правильному выводу о том, что оспариваемые решения о признании правоты (неправоты) медицинской организации при обжаловании заключения страховой медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию соответствует действующему законодательству и не нарушают права и законные интересы учреждения в осуществляемой им деятельности, в связи с чем на основании положений части 3 статьи 201 АПК РФ правомерно отказали в удовлетворении заявления учреждения.
Несогласие подателя жалобы с произведенной судами оценкой фактических обстоятельств дела не свидетельствует о неправильном применении норм материального и процессуального права и не может быть положено в обоснование отмены обжалуемых судебных актов.
Доводы кассационной жалобы о том, что суды, рассматривая дело, требующее специальных познаний, не назначили судебно-медицинскую экспертизу, вопрос на обсуждение сторон не ставили, признаны судом округа несостоятельными с учетом того, что вопрос о необходимости проведения экспертизы согласно статье 82 АПК РФ находится в компетенции суда, разрешающего дело по существу. Данная норма не носит императивного характера, и принятие решения о проведении экспертизы является правом суда.
Довод жалобы о том, что экспертизу проводили заинтересованные лица страховой компании и фонда, суд округа отклоняет как не подтвержденный материалами дела, поскольку в соответствии с положениями пункта 46 Порядка N 231н реэкспертиза проводилась специалистом-экспертом/экспертом качества медицинской помощи, не участвующим в проведении первичной экспертизы, в том числе включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.
Доказательства, опровергающие выводы экспертов, обладающих специальными познаниями в сфере медицины и экспертной деятельности, учреждением в материалы дела не представлены; выводы судов, основанные на анализе совокупности имеющихся доказательств, не опровергнуты; ходатайств о назначении судебной экспертизы качества медицинской помощи в порядке статьи 82 АПК РФ от медицинской организации не поступало.
Доводы учреждения о том, что суды неправомерно применили к спорным правоотношениям Клинические рекомендации по стоматологии, были предметом проверки суда апелляционной инстанции и обоснованно отклонены, вновь заявлены в кассационной жалобе и отклоняется судом округа на основании следующего.
Постановлением Правительства Российской Федерации от 17.11.2021 N 1968 утверждены Правила поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утвержденных в соответствии с частями 3, 4, 6 — 9 и 11 статьи 37 Федерального закона N 323-ФЗ.
Согласно пункту 4 статьи 3 Федерального закона N 489-ФЗ клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, утвержденные медицинскими профессиональными некоммерческими организациями до дня вступления в силу Федерального закона N 489-ФЗ, применяются до их пересмотра и утверждения в соответствии с частями 3, 4, 6 — 9 и 11 статьи 37 Федерального закона N 323-ФЗ (в редакции Федерального закона N 489-ФЗ), но не позднее 31.12.2021.
Вместе с тем указанный срок продлен, согласно части 1.1 статьи 37 Федерального закона N 323-ФЗ переход медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утвержденных в соответствии с частями 3, 4, 6 — 9 и 11 указанной статьи, осуществляется поэтапно в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, но не позднее 01.01.2025. Следовательно, Клинические рекомендации по стоматологии подлежали применению в спорный период.
Доводы заявителя, изложенные в кассационной жалобе, основаны на неправильном толковании приведенных норм права применительно к установленным судами обстоятельствам, фактически направлены на переоценку доказательств и основанных на них выводов о фактических обстоятельствах, что не входит в полномочия суда кассационной инстанции в силу статьи 286 АПК РФ, в связи с чем подлежат отклонению, в том числе по основаниям, изложенным в мотивировочной части настоящего постановления.
Фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены судами полно и всесторонне, исследованы все имеющиеся в деле доказательства, нормы материального права применены соответственно установленным обстоятельствам, отсутствуют нарушения норм процессуального права, в том числе влекущие согласно части 4 статьи 288 АПК РФ безусловную отмену судебных актов.
При таких обстоятельствах обжалуемые судебные акты подлежат оставлению без изменения, а кассационная жалоба — без удовлетворения.
Руководствуясь статьями 284, 286 — 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Дальневосточного округа
постановил:
решение от 09.09.2025, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 25.03.2026 по делу N А73-15789/2024 Арбитражного суда Хабаровского края оставить без изменения, кассационную жалобу — без удовлетворения.
Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Председательствующий судья
Т.Н.НИКИТИНА
Судьи
И.М.ЛУГОВАЯ
А.И.МИХАЙЛОВА