Кассация отказала в оплате стационарной помощи пациентам из другого региона
Суд указал, что плановая госпитализация по ОМС требует направления из клиники по месту прикрепления.
Арбитражный суд Волго-Вятского округа отменил решения двух инстанций, которые встали на сторону больницы в споре с ТФОМС. Суд округа пришел к выводу, что медицинская реабилитация пациентов из другого региона была оказана в плановой форме, а потому требовала направления из медорганизации по месту прикрепления пациента.
Суть спора
Кировская больница оказала специализированную медицинскую помощь — второй этап медицинской реабилитации — пациентам, застрахованным по ОМС в Самарской области. После оказания помощи учреждение выставило счета, которые сначала были оплачены.
Позже ТФОМС Кировской области при повторном медико-экономическом контроле выявил нарушения и применил финансовые санкции на сумму более 1,2 млн рублей. Основанием стало отсутствие надлежащих направлений на госпитализацию и ошибки в реестрах счетов.
Больница оспорила выводы фонда в суде.
Что решили нижестоящие суды
Первая инстанция и апелляция поддержали медорганизацию. Они исходили из того, что помощь была оказана в форме неотложной, а значит, подлежала оплате независимо от наличия направления.
Почему кассация не согласилась
Суд округа занял противоположную позицию. Он указал, что специализированная медицинская помощь в плановой форме в условиях стационара оказывается по направлению лечащего врача медорганизации, к которой прикреплен застрахованный.
В этом деле пациенты были прикреплены к клиникам Самарской области. Однако доказательств того, что именно эти медорганизации направили их на госпитализацию, в материалах не оказалось.
Кроме того, больница указала в реестрах счетов в качестве направивших организаций медучреждения Кировской области, что суд также признал некорректным.
На этом основании кассация сочла вывод фонда о нарушении обоснованным, а применение санкций — правомерным.
Что важно учитывать медорганизациям
Суд фактически подтвердил: если речь идет не об экстренной и неотложной помощи, а о плановом стационарном лечении, для оплаты по ОМС имеет значение соблюдение маршрутизации пациента и наличие надлежащего направления.
Для клиник это означает, что при оказании помощи пациентам из других субъектов нужно особенно внимательно проверять:
- форму оказания помощи — плановая или неотложная;
- наличие направления от медорганизации по месту прикрепления пациента;
- корректность сведений, внесенных в реестры счетов.
Иначе даже уже оплаченные случаи могут стать предметом повторного контроля и повлечь финансовые санкции.
Т. Миронова, юрист.
Постановление АС Волго-Вятского округа от 23.03.2026 по делу N А28-15376/2023
