Суд обязал фонд ОМС оплатить химиотерапию по одному направлению
Три инстанции признали, что для каждого цикла лечения в рамках одного курса новое направление не требуется.
Арбитражный суд Северо-Западного округа поддержал клинику в споре с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга. Фонд не оплатил лечение онкологических пациентов, поскольку на каждый цикл химиотерапии не было отдельного направления. Суды установили: первоначальное направление действовало на весь курс лечения.
Почему фонд отказал в оплате
ООО «АВА-Петер» оказало медицинскую помощь пациентам с полисами ОМС, выданными в Ленинградской области, и предъявило счет фонду. По условиям договора клиника должна была лечить застрахованных в рамках базовой программы ОМС, а фонд — оплачивать эту помощь.
После медико-экономической экспертизы фонд отказал в выплате. Он считал каждый цикл противоопухолевой терапии самостоятельным страховым случаем, для которого необходимо новое направление. Клиника с этим не согласилась и обратилась в суд за взысканием задолженности.
Что решили суды
Три инстанции поддержали клинику. Они установили, что спорную помощь оказали по имевшимся направлениям. На каждый цикл лечения клиника представляла копию соответствующего документа, а направления своевременно передала фонду вместе с медицинской документацией.
Суды также сослались на совместное письмо Минздрава и ФФОМС. Согласно приведенным в нем разъяснениям, направление действительно на весь курс химиотерапии. Получать новое перед каждой госпитализацией для очередного цикла в рамках этого курса не нужно.
При этом суды подчеркнули: для оплаты плановой специализированной помощи за счет ОМС направление лечащего врача необходимо. В данном деле это условие было выполнено, а требование фонда оформлять отдельный документ на каждый цикл основано на неверном толковании правовых норм.
Суды отклонили и довод о том, что перед предъявлением иска клиника должна была отдельно оспорить заключение медико-экономической экспертизы. Отказ в оплате они признали формальным и нарушающим права клиники.
Кассация оставила без изменения решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда. Жалобу фонда отклонили, взыскание задолженности в заявленном размере осталось в силе.
Т. Миронова, юрист.
Открыть: Постановление АС Северо-Западного округа от 10.09.2026 по делу N А56-47406/2025
