Суд подтвердил право ТФОМС запросить меддокументы для экспертизы по ОМС
Клиника не может требовать, чтобы повторную экспертизу качества помощи проводили только на месте ее оказания.
Второй арбитражный апелляционный суд поддержал территориальный фонд ОМС в споре с медицинской организацией, которая отказалась направить документацию для повторной экспертизы качества оказанной помощи. Суд указал, что учреждение не вправе настаивать на проведении проверки исключительно по месту оказания услуг.
Кировское областное государственное клиническое бюджетное учреждение здравоохранения «Центр травматологии, ортопедии и нейрохирургии» оспаривало решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кировской области от 14.02.2024 № 11.
Поводом для спора стали четыре случая обращения за медицинской помощью, которые ранее оплатила страховая медицинская организация. По итогам внеплановой экспертизы качества медицинской помощи контролеры выявили нарушения и применили финансовые санкции.
Учреждение не согласилось с выводами экспертизы и направило претензии в фонд. В связи с этим было принято решение провести повторную экспертизу качества медицинской помощи. Фонд запросил медицинскую документацию по спорным случаям, однако клиника ее не представила. В результате фонд назначил внеплановую медико-экономическую экспертизу и отказал в оплате оказанной помощи.
Медицинская организация настаивала, что документы могли быть предоставлены непосредственно эксперту на месте оказания помощи. Кроме того, клиника ссылалась на врачебную тайну и отсутствие у фонда оснований для внеплановой медико-экономической экспертизы.
Суды эти аргументы отклонили. Арбитражный суд Кировской области отказал учреждению в удовлетворении требований, а апелляция оставила решение без изменения.
Второй арбитражный апелляционный суд отметил, что фонд правомерно истребовал документацию, необходимую для контроля четырех случаев оказания медпомощи. Направление запросов соответствует положениям Порядка № 231н. При этом учреждение, вопреки пункту 51 Порядка № 231н, не представило документы в установленный срок и не доказало наличие объективных причин для отказа.
Ссылка на врачебную тайну не освобождает клинику от обязанности передать документы фонду, если они запрошены для проведения контроля в сфере ОМС. Суд также не установил, что действия фонда при организации внеплановой проверки нарушили права медицинской организации.
Решение подтверждает, что порядок контроля медицинской помощи по ОМС допускает дистанционную экспертизу. Медорганизация не может самостоятельно определять формат проверки и требовать, чтобы эксперт изучал документы исключительно в клинике.
Открыть: Постановление 2-го ААС от 16.07.2026 по делу N А28-15686/2023
