Суд разрешил клиникам отступать от гарантийного письма по ДМС
АС Северо‑Кавказского округа: клиники вправе отступать от гарантийного письма по ДМС при изменении диагноза или обострении заболевания. Суть решения по делу № А53‑18405/2024.
Арбитражный суд Северо‑Кавказского округа в постановлении от 27.10.2025 по делу № А53‑18405/2024 рассмотрел спор между медицинской организацией и страховой компанией по договору ДМС.
Предмет спора: клиника предъявила к оплате счета и акты за оказанные услуги, однако страховщик оплатил их не полностью. После неудачной попытки организовать медико‑экономическую экспертизу медорганизация обратилась в суд.
Суд сформулировал два ключевых правовых вывода:
- О диагнозе. Невозможно требовать строгого соответствия услуг гарантийному письму в рамках изначально указанного диагноза, поскольку точный диагноз зачастую устанавливается лишь по итогам обследования.
- О неделимости этапов услуги. Отдельные действия (например, проведение ЭКГ, её расшифровка, описание и интерпретация) представляют собой неразделимые этапы единой медицинской процедуры.
Аргументы страховщика были отклонены, так как они противоречили принципам оказания медицинской помощи: клиника не вправе отказать в услугах при обострении заболевания или наличии индивидуальных особенностей пациента, даже если конкретная услуга не указана в гарантийном письме.
Решение суда может повлиять на практику согласования условий ДМС: страховщикам придётся учитывать объективную невозможность детализировать перечень услуг на этапе выдачи гарантийного письма.
