Минздрав обновил рекомендации по туберкулезу у детей

Минздрав разместил в рубрикаторе клинических рекомендаций обновленный документ по диагностике, профилактике и лечению туберкулеза у детей. Клинические рекомендации «Туберкулез у детей» (одобрены Минздравом России) опубликованы 14 августа.

В документе пересмотрены критерии оценки качества медпомощи, уточнены правила вакцинации и обследований, а также дополнены положения о лечении детей с ВИЧ, пациентов, получающих генно-инженерные биологические препараты, и о медицинской реабилитации.

Вакцинацию детализировали

Рекомендации устанавливают более подробный порядок оформления вакцинации и ревакцинации БЦЖ и БЦЖ-М. В день введения вакцины врач должен внести в медицинскую документацию сведения о состоянии здоровья ребенка, результатах термометрии и назначенном препарате.

Медсестра отражает метод введения, дозировку, серию, номер, срок годности и производителя вакцины. Врач, в свою очередь, обязан проверить паспортные данные препарата на упаковке и ампуле.

Все предметы, используемые при вакцинации, включая столы, лотки и шкафы, следует маркировать. В родильных домах вакцинацию проводят в утренние часы. В этот же день ребенку не делают иные парентеральные манипуляции и прививки.

Уточнили диагностические подходы

Авторы рекомендаций вновь подчеркнули, что универсального «золотого стандарта» для прямого выявления инфекции, вызванной Mycobacterium tuberculosis, нет. У большинства инфицированных детей симптомы отсутствуют.

Отрицательные результаты любых диагностических проб не исключают туберкулезную инфекцию у истощенных пациентов с тяжелыми заболеваниями, а также у всех детей с ВИЧ, получающих иммуносупрессивную терапию. В прежней редакции особое правило относилось только к пациентам с определенным уровнем CD4-лимфоцитов — менее 350—200 клеток/мкл.

Также изменен подход к множественной лекарственной устойчивости. Если ранее рекомендации содержали критерии высокого риска МЛУ-ТБ, то теперь наличие таких признаков рассматривают как основание квалифицировать случай в качестве клинически установленного МЛУ-ТБ.

Для детей после клинического излечения предусмотрены прицельная рентгенография легких и проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) не реже одного раза в шесть месяцев. С такой же периодичностью пробу с АТР рекомендуют проводить детям, контактировавшим с больными туберкулезом, — для диагностики латентной инфекции и контроля эффективности превентивного лечения.

Изменили перечни препаратов и критерии качества

Продолжительность режимов химиотерапии сохранена. Для туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью предусмотрены короткие и длительные курсы продолжительностью 6, 9 либо 18—20 месяцев. Конкретный режим определяет врачебная комиссия с учетом распространенности процесса, осложнений, сопутствующих заболеваний и переносимости терапии.

Из перечня препаратов первого ряда исключили рифабутин и стрептомицин. Во второй ряд добавили претоманид.

Интерферон альфа-2b рекомендован для лечения и профилактики острой респираторно-вирусной инфекции у детей с туберкулезом органов дыхания. При проведении превентивной противотуберкулезной химиотерапии прием генно-инженерных биологических препаратов отменять не следует. Саму превентивную химиотерапию проводят однократно, а вопрос о повторном назначении решает врачебная комиссия при наличии показаний.

Критерии оценки качества медпомощи впервые разделили для первичной и специализированной помощи: предусмотрены четыре и десять критериев соответственно. В рамках первичной помощи среди обязательных исследований названы внутрикожные пробы с туберкулезным аллергеном или АТР либо исследование уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови. Кроме того, необходимо исследовать не менее двух образцов мокроты или другого диагностического материала и провести молекулярно-биологическое исследование для выявления ДНК Mycobacterium tuberculosis complex.

При положительных результатах пробы с АТР или исследования интерферона-гамма предусмотрено проведение спиральной КТ легких либо КТ органов грудной полости. При этом из критериев исключили положения о физикальном осмотре, сборе жалоб и анамнеза.

В лечебном разделе больше нет отдельных детализированных критериев для каждого режима химиотерапии. Вместо них закреплены общие требования: своевременно начать лечение и проводить контрольные исследования для оценки его эффективности и переносимости.

Реабилитацию предлагают начинать вместе с лечением

Раздел о реабилитации существенно расширили. Раннюю медицинскую реабилитацию рекомендовано начинать одновременно с химиотерапией в стационаре и продолжать в течение всего периода лечения.

В перечень противопоказаний вошли, в частности, кровохарканье, эпилепсия и другие заболевания, симптомы или состояния, препятствующие проведению реабилитационных мероприятий. Всем детям с туберкулезом и их семьям рекомендованы социальная и психологическая поддержка.

Срок санаторно-курортного лечения теперь определяет врачебная комиссия с учетом необходимой продолжительности основного курса терапии. Для большинства групп пациентов рекомендованный срок составляет от двух до шести месяцев.

Среди иных положений — рекомендация высокобелковой диеты и требование обезболивать потенциально болезненные медицинские манипуляции.

Напомним, 8 августа вступил в силу стандарт медицинской помощи детям при туберкулезе. В июле также был принят новый стандарт лечения туберкулеза у детей, который расширил перечень диагностических консультаций и применяемых препаратов.

А. Штоль, обозреватель.

Открыть: Клинические рекомендации «Туберкулез у детей» (одобрены Минздравом России)