Клиники не получат оплату за сверхлимитные услуги по ОМС: суд поставил точку в споре

Арбитражный суд Северо‑Западного округа отказал медицинской организации в взыскании со страховой компании 5 960 215,93 руб. за медпомощь по ОМС. Причина — клиника оказала услуги сверх утверждённого годового объёма.

Хронология и аргументы

В 2021 году клиника оказала застрахованным гражданам медпомощь в январе и феврале, представив к оплате счета на указанную сумму. Страховая компания отказалась платить, сославшись на превышение лимитов.

• Первая инстанция (решение от 16.05.2025) удовлетворила иск, посчитав правомерным применение старых тарифов без учёта февральского изменения.
• Апелляция (постановление от 28.07.2025) отменила решение: суды установили, что клиника знала о превышении объёмов, но не запросила дополнительные лимиты у комиссии по разработке территориальной программы ОМС.
• Кассация (постановление от 25.12.2025) поддержала апелляцию, подтвердив: страховая оплатила весь утверждённый объём (161 242 292 руб.), а оказание услуг сверх лимита без согласования не даёт права на оплату.

Правовые основания

Суды опирались на:

• ст. 39 ФЗ № 326‑ФЗ: оплата идёт только в пределах объёмов, установленных комиссией.
• п. 121 Правил ОМС (приказ Минздрава № 108н): предъявление счетов сверх лимитов считается нарушением (код 5.3.2), влекущим отказ в оплате.
• Обзор ВС РФ от 27.11.2024 (п. 32): медицинская организация обязана заранее запрашивать дополнительные объёмы.

Итог

Кассационный суд оставил без изменения постановление апелляции, отказав медицинской организации в удовлетворении жалобы. Таким образом, суд в своем решение, еще раз подчёркивает, даже при изменении тарифов клиники обязаны соблюдать утверждённые объёмы помощи и своевременно оформлять запросы на их увеличение. Иначе риск неоплаты целиком будет лежит на медучреждении.

Т. Миронова, юрист.

---

Постановление АС Северо-Западного округа от 25.12.2025 по делу N А56-126350/2023

Скачать_PDF
Скачать_Word

Источник изображения: freepik.com