Суд обязал перераспределить клинике объемы ВМП по экстренным случаям
Комиссия по ОМС не может подменять контроль качества медпомощи при решении вопроса о распределении объемов.
Арбитражный суд Западно-Сибирского округа оставил в силе судебные акты, которыми признан незаконным частичный отказ в перераспределении клинике объемов высокотехнологичной медицинской помощи по ОМС.
Суть спора
Медорганизация заявила на 2024 год 20 случаев ВМП по группе 48 «Сердечно-сосудистая хирургия». При первоначальном распределении объемов ей не выделили ни одного случая по этой группе, однако по другим группам ВМП — с 43-й по 47-ю — предусмотрели 590 случаев.
Впоследствии клиника фактически оказала помощь по группе 48 в 21 экстренном случае и попросила комиссию перераспределить объемы. Комиссия согласовала только 14 случаев. В перераспределении еще 7 случаев ей отказали, указав, что соответствующие вмешательства могли быть выполнены в рамках других групп ВМП.
Клиника оспорила это решение. Суды трех инстанций поддержали медорганизацию.
Позиция судов
Суд округа отметил, что при распределении и перераспределении объемов комиссия должна применять критерии, установленные законодательством об ОМС. В частности, учитываются потребность застрахованных лиц в медпомощи, фактически оказанные объемы за предыдущие периоды и данные медицинской статистики.
Однако в спорном решении комиссия не привела расчетов и мотивов, которые подтверждали бы применение таких критериев. Не были сопоставлены общий объем медпомощи и объем, оказанный клиникой. Также комиссия не доказала, что перераспределить объемы между медорганизациями в пределах территориальной программы ОМС было невозможно.
Отдельно суд отклонил позицию регионального Минздрава о том, что в семи случаях помощь не требовала экстренного оказания. Медорганизация представила доказательства экстренного характера лечения пациентов с острым коронарным синдромом. При этом клинические рекомендации предусматривают экстренную госпитализацию уже при подозрении на такое заболевание.
Почему суды не поддержали Минздрав
Суд подчеркнул: комиссия по ОМС не вправе на этапе распределения объемов проводить оценку качества медпомощи и делать выводы о медицинской обоснованности отдельных вмешательств. Контроль объемов, сроков, качества и условий оказания помощи проводится в ином порядке — фондом ОМС и страховыми медорганизациями, в том числе при проверке реестров счетов, представленных к оплате.
Таким образом, кассация признала правильным вывод нижестоящих судов: отказ в перераспределении семи случаев ВМП не соответствовал требованиям законодательства. Клинике должны дополнительно выделить объемы по группе 48 за фактически оказанную экстренную помощь.
А. Селютин, юрист.
Открыть: Постановление АС Западно-Сибирского округа от 30.06.2026 по делу N А03-19220/2024
