Суд отказал во штрафе за непредставление медкарт по ОМС
Апелляция не разрешила штрафовать больницу только за непредставление медкарт
Суд указал, что для санкций по ОМС страховщик должен доказать неоказание помощи, нарушение сроков или дефекты качества, а не только отсутствие документов на этапе экспертизы.
В чем заключался спор
Двадцать первый арбитражный апелляционный суд оставил в силе решение, которым страховой компании отказали во взыскании с больницы штрафа, пени и средств ОМС. Спор возник после контроля оказанной медицинской помощи: страховщик ссылался на то, что по большинству случаев клиника не представила медицинские карты на экспертизу.
Страховая компания требовала взыскать задолженность по договору на оказание и оплату медпомощи по ОМС. В обоснование иска она указывала на нарушения, выявленные в ходе медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.
На чем настаивал страховщик
Позиция истца сводилась к тому, что непредставление медицинской документации без уважительных причин следует расценивать как неоказание медицинской помощи. Соответственно, по мнению страховщика, это давало основания для применения финансовых санкций.
Что установили суды
При повторном рассмотрении дела суды пришли к выводу, что такой подход нельзя признать обоснованным. Они установили, что в ходе судебного разбирательства больница представила документы, подтверждающие все спорные случаи лечения.
Кроме того, суды подчеркнули: штраф в системе ОМС может применяться не за любой формальный недостаток документооборота, а за конкретные нарушения при оказании медпомощи. Речь идет, в частности, о случаях, когда помощь не была оказана, была оказана с нарушением сроков либо не соответствовала требованиям к качеству.
Почему в иске отказали
Суды указали, что страховая компания не доказала самих нарушений, за которые может быть назначен штраф. Отсутствие медкарт на этапе экспертизы само по себе еще не подтверждает, что помощь не оказывалась или была оказана ненадлежащим образом.
Апелляция согласилась с выводами первой инстанции и сослалась на Закон об обязательном медицинском страховании, правила ОМС и порядок контроля, утвержденный приказом Минздрава № 231н. По смыслу этих норм последствия контроля — от неоплаты до штрафов — допустимы только при наличии подтвержденных нарушений объема, сроков, качества и условий оказания медпомощи.
Что это значит для практики
Постановление подтверждает уже сформировавшийся в практике подход: формальное непредставление медицинской документации не заменяет доказывание реальных нарушений при оказании помощи. Если страховщик требует штраф по ОМС, ему недостаточно сослаться только на отсутствие документов при проверке — необходимо подтвердить, что медпомощь фактически не была оказана либо была оказана с дефектами.
Т. Миронова, юрист.
Постановление 21-го ААС от 28.04.2026 по делу N А83-13484/2022
