ФОМС проиграл спор: суд запретил экспертам навязывать рекомендации по сопутствующим диагнозам
Экспертиза качества медпомощи должна ориентироваться на достигнутый результат и строго соответствовать основному заболеванию
Арбитражный суд Московского округа (постановление от 23.12.2025 по делу № А40‑286733/2024) рассмотрел спор между медицинским центром и Фондом ОМС (ФОМС). Причина – оспаривание решения ФОМС о снижении оплаты медпомощи из‑за якобы нарушенных клинических рекомендаций.
Суть спора
ФОМС по итогам экспертизы качества медпомощи выставил клинике замечания и уменьшил оплату по ОМС. Основание – якобы не выполнены требования по клиническим рекомендациям, в том числе по сопутствующим заболеваниям. Медорганизация не согласилась: в экспертном заключении не было обоснования, почему нужно применять рекомендации, не относящиеся к основному заболеванию.
Позиция судов
Первая инстанция (АС г. Москвы), апелляция и кассация встали на сторону клиники. Ключевые выводы:
- Главный критерий – достигнутый результат. Если лечение привело к запланированному исходу, помощь считается качественной. В данном случае эксперт подтвердил, что результат достигнут.
- Оценка строго по основному заболеванию. При экспертизе смотрят, выполнены ли мероприятия именно по той группе заболеваний, по которой оказывалась и оплачивалась помощь.
- Сопутствующие рекомендации – только при изменениях. Клинические рекомендации по сопутствующему заболеванию применяют лишь если:
- изменилось состояние пациента;
- поменялось течение болезни;
- появились осложнения.
В этом деле таких обстоятельств не было.
- Нет заключения врача – нет дополнительных процедур. Мероприятия по рекомендациям, не относящимся к основному заболеванию, не требуются без письменного заключения лечащего врача о необходимости скорректировать план обследования и лечения.
Почему это важно
Назначение ненужных процедур ведет к:
- необоснованному расходованию средств ФОМС;
- уменьшению финансирования помощи другим пациентам.
Итог
Суд признал решение ФОМС недействительным и взыскал с фонда 50 000 рублей госпошлины в пользу медорганизации.
Решение подчеркивает: эксперты не вправе расширительно толковать клинические рекомендации и требовать выполнения мероприятий по заболеваниям, которые не являлись основными и не фигурировали в оплате.
Т. Миронова, юрист.
Постановление АС Московского округа от 23.12.2025 по делу N А40-286733/2024
Источник изображения: freepik.com
